page1
Uniformation – Tél. : 0820 205 206 (coût d'un appel local) – www.uniformation.fr
L
’
Or
g
a
n
i
s
me
P
a
r
i
t
a
i
r
e
Co
l
l
e
c
t
e
u
r
A
g
r
é
é
d
e
l
’
E
c
o
n
o
mi
e
S
o
c
i
a
l
e
…………………………………………………………
Les stagiaires : Compléter la liste des
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des éléments déclarés.
Nom et qualité du signataire, visa et cachet de l’employeur
Fait à……ICI…………………………………..…le……JJ MMM AAAA
Aide financière demandée
Coût pédagogique
(pour les formations internes, ce coût correspond au salaire chargé du personnel enseignant salarié de l’entreprise)
Pour les entreprises assujetties à la TVA, Montant HT
_____00000______ €
Pour les entreprises exonérées de TVA, Montant TTC
________________ €
Rémunération du personnel en formation
(charges patronales incluses)
______0000______ €
Allocation formation
(pour les heures Hors Temps de Travail)
________________ €
Frais annexes du personnel en formation
Hébergement : nombre de nuit d’hôtel
____X___________
soit ___000__________ €
Restauration : nombre total de repas
________________
soit ________________ €
Déplacements : train, autres, voiture: kilométrage
____ZZZZ________
Soit ___000000_______ €
Autres frais : nature ___________________________________________
soit ________________ €
____________________________________________________________________________________
TOTAL
____00000___________ €
A retourner à :
UNIFORMATION Antenne SUD-EST
4, rue Léon Paulet
13295 MARSEILLE Cedex 08
Téléphone : 0820 205 206
Télécopie : 04.91.77.49.75
unifmarseille@uniformation.fr
Icom : 10029266
N° ADHERENT : 13 02 000292 001
BRANCHE : ANIMATION (-10)
Demande d’Aide Financière PLAN
Organisme de formation
N° de déclaration d’activité*
__ __ _____ __
N° Siret
___ ___ ___ _____
Raison sociale : _NOM DE L'ORGANISME DE FORMATION_
Adresse : _RUE ORGANISMAE DE FORMATION
________________________________________
_________________________________________________
Ville : _VILLE Cedex__________________
CP : __00000______
Tél.
:
__ __ __ __ __
*L’activité d’organisme de formation est subordonnée à la possession
d’un numéro de déclaration d’activité auprès de la préfecture de région
.
Action de formation
Intitulé : NOM DE LA FORMATION
Dates de la formation faisant l’objet de la demande :
Début
__ __ __
Fin
27/04/2012
Durée de la formation _______ h réparties sur _ ______
j
Lieu de la formation (ville) : VILLE
CP : 00000
Formation interne
Accompagnement VAE
Dates et durée de la formation complète si celle-ci est différente
de la demande :
Les stagiaires
Compléter la page 2 (renseignements obligatoires)
MJC F CHARLIN
Monsieur LE DIRECTEUR
PLACE DE LA MAIRIE
RUE MAURICE PLANTIER
BP 7
13770 VENELLES CEDEX
N° Dossier :
*DPL0* *10029266* **
Attention !
L’aide à la rémunération
n’est pas toujours
possible (voir rappel
page 3)
Demande d'Aide Financière PLAN
XXXXXXXXXX
XXXXXXXX
ANIMATION (-10)
UNIFORMATION Délégation CENTRE-EST
30 rue Pré Gaudry
CS 10717 69367 LYON Cedex 07
uniflyon@uniformation.fr
0820 205 206
04.78.62.25.08
« NOM DE L'ASSOCIATION »
RUE
RUE SUITE
CP VILLE
Uniformation-Tél. : 0820 205 206 (coût d'un appel local) - www.uniformation.fr
JJ/MM/AAAA
JJ/MM/AAAA
XX__
YY
11780522078
YYYYYYYYY
00 00 00 00 00